» » » ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Вид работы
Предмет
Хирургия
Количество страниц
41
Год издания
2015
Индивидуальный номер
4782
Автор
pavel_wolf94

Содержание
Введение 3
Глава 1 Теоретические аспекты Облитерирующих заболеваний сосу-дов нижних конечностей.
1.1. Общие понятия об Облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей… …6
1.2. Тактика ведения больных с Облитерирующими заболеваниями сосу-дов нижних конечностей
Глава 2 Анализ состояния проблемы облитерирующих заболеваний в г. Валуйки.
Заключение 36
Список литературы .37
Приложения


Введение
Проблема заболеваний сосудов нижних конечностей никогда не те-ряла своей актуальности. По статистике Минздрава РФ от 5% до 15% населения страдают облитерирующим атеросклерозом. Среднестатистиче-ский возраст пациентов мужчин – 60-69 лет, женщин – 70-79 лет. С каж-дым годом данное заболевание встречается более часто у лиц моложе 60 лет.
Прогрессирование заболеваний артерий неизбежно приводит к утра-те конечности.
Самым опасным заболеванием в этом отношении является атеро-склероз сосудов нижних конечностей. Ведь он может начинаться очень не-заметно и проявляется лишь на стадии, когда уже выражена недостаточ-ность кровотока. Поэтому так важно знать все возможные первые призна-ки этого заболевания и возможности современной медицинской помощи по его устранению.
/////////
Объект исследования – развитие и течение Облитерирующих забо-леваний
Предмет исследования - алгоритм оказания неотложной помощи и современные методы лечения больных.
Цель исследовании – определить оптимальные способы тактики ве-дения пациентов с Облитерирующими заболеваниями, ведущих к умень-шению развития осложнений и инвалидизации.
Гипотеза исследования – при своевременном оказании неотложной помощи, при правильно назначенном лечении в соответствии с клиниче-ским диагнозом и состоянием больного, при грамотном его проведении и сотрудничестве с пациентом наступает стойкая ремиссия и предотвращение осложнений заболевания.
Задачи исследования
1.Выявить проблемы, возникающие при ведении больных с Облите-рирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей.
2.Разработать алгоритмы оказания неотложной помощи при Обли-терирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей.
3.Сформулировать план лечения с учетом современных возможно-стей медицины.
4.Сделать выводы по теме и внести предложения.
//////

Глава 1 Теоретические аспекты Облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей.
1.1 Общие понятия об Облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей.
Облитерирующий атеросклероз — Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК)—это хроническое заболевание, в основе которого лежат системные дегенеративные изменения сосудистой стенки с образованием атером в субинтимальном слое с последующей их эволюцией.
Факторы риска атеросклероза — артериальная гипертензия, сахар-ный диабет, курение, нарушения липидного обмена, высокое содержание фибриногена, повышение содержания гомоцистеина в плазме, гиподина-мия, нерациональное питание.
Условно последовательность патогенетических расстройств можно описать следующими стадиями. Дислипидемия с развитием микротромбо-за, появлением жировых и желатиновых пятен. Далее развивается склероз (пролиферация клеток соединительной ткани). Из жировых пятен, скопле-ний холестерина, альбумина, глобулинов и фибрина образуется атерома (атеросклеротические бляшки обычно возникают в крупных и средних ар-териях, чаще в области бифуркаций). И, наконец, происходит изъязвление атеромы или кровоизлияние в неё, образуется локальный тромб, приво-дящий к облитерации артерии. Распространённая тромботическая окклю-зия приводит к острой артериальной непроходимости.
///////
аорто-подвздошный сегмент — синдром Лериша (облитерирующий атеро-склероз, неспецифический аортоартериит);
бедренно-подколенный сегмент (облитерирующий атеросклероз);
подколенно-берцовый сегмент (облитерирующий атеросклероз, облитери-рующий тромбангиит);
многоэтажное поражение (облитерирующий атеросклероз);
мультифокальное поражение — артерии конечностей, головного мозга, внутренних органов (облитерирущий атеросклероз, неспецифический аортоартериит).
Характер поражения:
Стеноз;
Окклюзия;
Стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (по Фонтейну—Покровскому):
Первая — дистанция перемежающейся хромоты непостоянная, до 1000 м;
Вторая — дистанция лимитирующей перемежающейся хромоты:
А — более 200 м;
Б — менее 200 м;

Третья — больной может пройти несколько шагов, боли в покое; четвёр-тая — трофические нарушения (язвы, некрозы, гангрена).
Третью и четвёртую стадии принято объединять под общим названи-ем «критическая ишемия».
Клиническая картина: Облитерирующие заболевания брюшной аорты и артерий нижних конечностей проявляются синдромом хронической арте-риальной недостаточности, складывающимся из ряда симптомов. На ран-них стадиях характерны жалобы на повышенную чувствительность к низ-ким температурам, чувство онемения, парестезии и усталости поражённой конечности. Патогномоничен для этого синдрома симптом перемежающей-ся хромоты. Он заключается в появлении во время ходьбы достаточно резких болей, ощущаемых в определённой группе мышц нижних конечно-стей и заставляющих больного прекратить движение. Это связано с недо-статочным притоком артериальной крови для удовлетворения метаболи-ческих потребностей мышц при нагрузке. После небольшого отдыха боль прекращается, и больной вновь может пройти определённое расстояние. Дистанция, проходимая до начала боли в конечности, поразительно по-вторяется.
Правда следует отметить, что примерно половина пациентов с гемо-динамическими изменениями, достаточными для развития перемежающей-ся хромоты, самостоятельно не жалуются на этот симптом. Причин этого феномена несколько. Во-первых, стареющие пациенты воспринимают уве-личивающиеся трудности в ходьбе как нормальное состояние для своего возраста, что требует от врача активного сбора жалоб. Во-вторых, это связано с малоподвижным образом жизни таких больных. В-третьих, дан-ный факт объясняется широкими возможностями коллатерального крово-обращения для относительной компенсации кровотока без провокации ишемических симптомов.
Когда кровоток становится недостаточен для удовлетворения мета-болических потребностей тканей конечности в отсутствие движений, появ-ляется боль в покое. Она обычно ощущается в пальцах и стопе. Часто боль появляется ночью. В горизонтальном положении происходит потеря ком-понента гидростатического давления, вызванного силой тяжести столба крови между сердцем и зоной сужения сосуда. Связанное с этим снижение регионарного АД может вызывать уменьшение кровотока через стенози-рованный участок сосуда до критического порога, после чего возникает болевой синдром. Он приводит к пробуждению пациента. Боль в покое — грозный симптом, предвестник развития гангрены конечности.
////////
Окклюзию бедренных и подколенных артерий встречают наиболее часто. При изолированном поражении поверхностной бедренной артерии клиническая картина скудная, так как сохранение кровотока по глубокой артерии бедра через анастомозы с подколенной артерией достаточно ком-пенсирует кровообращение в дистальных отделах конечности. При соче-тании данного поражения с окклюзией аорты или подвздошных артерий клиническая картина более выражена — от болей в икроножных мышцах при ходьбе на короткие дистанции до появления некротических очагов.
В процессе диагностики хронической артериальной недостаточности необходимо выявить локализацию стеноза или окклюзии, установить их причину, оценить стадию заболевания, тяжесть сопутствующей патологии и степень поражения других сосудистых бассейнов.
При сборе анамнеза важно выяснить характер течения заболевания (длительное монотонное течение либо чередование периодов ремиссии и обострения).
При осмотре поражённой конечности выявляют мышечную гипо-трофию, бледность кожных покровов, атрофическое истончение кожи, вы-падение волос на голени, гипертрофию и слоистость ногтевых пластинок, гиперкератоз. При пальпации конечности обращают внимание на сниже-ние кожной температуры, наличие или отсутствие пульсации бедренной и подколенной артерий, а также артерий стопы. Для выявления стеноза необходимо произвести аускультацию брюшной аорты и общей бедренной артерии. Наличие систолического шума свидетельствует о стенотическом поражении соответствующего сосуда. Помимо исследования всех конечно-стей как нижних, так и верхних (а не только поражённых), следует выяс-нить наличие нарушений кровотока в других сосудистых регионах. В частности, при обследовании больных облитерирующий атеросклерозом необходима аускультация сонных артерий.
Диагностика облитерирующего атеросклероза.
Слабый или отсутствующий пульс ниже сужения артерии;
Снижение артериального давления в пораженной конечности;
Свистящий звук (шумы) в области артерии, которые прослушиваются с помощью стетоскопа;
О заболевании могут свидетельствовать плохое заживление ран, которое наблюдается том месте, где ограничен кровоток;
Анализ крови. Лабораторные анализы могут обнаружить повышен-ный уровень холестерина и сахара в крови, которые увеличивают риск развития атеросклероза. Анализы сдаются на голодный желудок.
Электрокардиограмма (ЭКГ). Анализ электрических сигналов серд-ца. ЭКГ позволяет обнаружить признаки сердечного приступа. Некоторые нарушения могут быть видны только при нагрузке, поэтому иногда для полной оценки врач снимает ЭКГ и при нагрузочном тестировании, например, на беговой дорожке.
Кардиовизор. В некоторых клиниках на вооружение взят данный прибор, так как он позволяет дать расширенную оценку работы сердечно-сосудистой системы. Особенно высоки результаты, если пациенты регу-лярно проходят обследования на Кардиовизоре.
Стресс-тестирование. Стресс-тест используется для сбора информа-ции о работе вашей сердечно-сосудистой системы в условиях, превышаю-щих обычное состояние. Он позволяет выявить отклонения, которые в по-кое не обнаруживаются.
Ультразвуковая допплерография. Врач при помощи специального ультразвукового устройства измеряет кровяное давление в различных точках вдоль руки или ноги. Эти измерения могут помочь врачу оценить степень скорость кровотока в артериях и узнать, степень сужения сосудов.
Лодыжечно-плечевой индекс. Доктор измеряет давление в области лодыжки и плеча. Сравнение данных показателей позволяет оценить каче-ство кровотока в конечностях.
////////
Ультразвуковое дуплексное сканирование;

Облитерирующий эндартериит: является широко распространен-ной патологией, с которой больные обращаются к хирургам, невропато-логам, терапевтам, ортопедам. Это заболевание в далекие времена описы-валось врачами под многочисленными терминами: «перемежающаяся хромота», «бедренная ангина», «эндартериоз», «промбангит», «болезнь Бюргера» и т. д. В XIX веке в связи с успехами микроскопических иссле-дований были получены новые данные о сути заболевания и объяснены его клинические проявления.
///////////
Облитерирующий эндартериит развивается медленно, в его течении выделяются четыре стадии, называемые:
1.) ишемической;
2.) трофических расстройств;
3.) язвенно-некротической;
4.) гангренозной;
Ишемическая стадия клинически характеризуется легкой утомляемо-стью ног при ходьбе, зябкостью, парестезиями (чувство ползания мура-шек), судорогами в мышцах. Объективно определяется изменение окраски и температуры кожи стоп, неустойчивость сосудистых реакций. В этой стадии еще сохранена пульсация на периферических артериях.
Следующая стадия — трофических расстройств — характеризуется резкой утомляемостью и зябкостью ног, нарушением чувствительности, появлением болей при ходьбе, выраженными явлениями перемежающейся хромоты. Объективно определяются отчетливое изменение окраски кожи (бледность, цианоз), изменение роста ногтей и их деформация, пергамент-ность кожи, выпадение волос, снижение кожной температуры. Врач у та-кого больного определяет ухудшение пульсации на артериях стоп или от-сутствие ее на одной из них.
Для язвенно-некротической стадии характерна не только и не столь-ко постоянная перемежающаяся хромота, сколько постоянные сверлящие боли в покое, усиливающиеся в горизонтальном положении, образование язв в области пальцев стоп или кистей. Ходьба резко затруднена, сон рас-строен, аппетит отсутствует. Часто к язвенному процессу присоединяются тромбофлебит, лимфангит. Наблюдается атрофия мышц, кожные покровы бледные, в области язвы цианотичные, температура кожи снижена, пульс на артериях стоп отсутствует.
////

Причины возникновения облитерирующего эндартериита.
Русский хирург А. А. Введенский еще в 1898 году отметил, что об-литерирующий эндартериит особенно часто встречается среди населения губерний, отличающихся суровым климатом, а обострение болезни возни-кает в холодную погоду. Он обратил внимание на то, что отморожения или систематическое охлаждение конечностей приводит к нарушению чув-ствительности и питания тканей.
Крупнейший советский хирург, первый президент Академии меди-цинских наук СССР Н. Н. Бурденко и его сотрудники доказали, что холод вызывает гиперадреналинемию (повышение в крови уровня адреналина), а сосудистые изменения под влиянием низких температур проходят несколь-ко стадий: вначале возникает спазм сосудов, затем их парез (пассивное расширение), а при дальнейшем действии холода развивается вторичный спазм.
///////
Последствие никотиновой интоксикации.
Дело в том, что курение способствует выделению надпочечниками катехоламинов, которые вызывают спазм сосудов и повышают способ-ность тромбоцитов к склеиванию, предрасполагая к тромбообразованию. Многочисленными исследованиями доказано, что никотин вызывает по-вышение свертываемости и вязкости крови, ухудшает капиллярный крово-ток и замедляет его в магистральных сосудах.
Отмечено прогрессивное понижение кожной температуры во время курения, причем период восстановления температуры кожи после прекра-щения курения длится от 5 до 70 мин. На этом фоне легко проявляется со-судосуживающее действие других факторов и легче, и чаще закрепляется условный рефлекс на спазм.
Выяснено, что у больного эндартериитом одна папироса, выкурен-ная натощак, вызывает спазм сосудов на 17—18 ч.
Изучено влияние курения на отдаленные результаты восстанови-тельных операций на артериях нижних конечностей. Отмечено, что осо-бенно опасно курение для людей, уже имевших заболевание артерий ниж-них конечностей. Выявлена высокая степень зависимости между количе-ством сигарет, выкуриваемых в день больным, и закупоркой артерий по-сле операции.
Так, после операции, заключающейся в создании искусственного бедренно-подколенного шунта, последний действовал через 2 года у 90 — 95% некурящих и только у 60% больных, которые выкуривали более 5 си-гарет в день.
Роль травм в происхождении облитерирующего эндартериита.
Немаловажная роль в этиологии и патогенезе облитерирующего эн-дартериита принадлежит механической травме, особенно если поврежде-ние тканей сопровождается длительными и интенсивными болевыми ощу-щениями. Травма конечностей перед началом развития заболевания выяв-лена у 15—20% больных облитерирующим эндартериитом.
Любая травма вызывает сосудистую реакцию, характеризующуюся следующими этапами: 1) сужением сосудов; 2) их пассивным расширени-ем; 3) застоем крови в них.
Подобная реакция может быть временной, преходящей или перехо-дит в постоянную и тогда - становится причиной патологических измене-ний (отеки, местная гиперемия, кровоизлияния, склероз). При сильном или длительно действующем раздражении сосудистая реакция может развиться даже в отдаленных зонах организма.
Врачи при этом учитывают, что всевозможные раздражители, кроме травмы, такие, как интоксикация, жара, холод, могут быть причиной функционального нарушения кровообращения в капиллярах. Указанные раздражители повышают чувствительность тканей к травме.
Оказалось, что слабое раздражение способно вызвать расширение сосудов, а более сильное, наоборот, — спазм, который может полностью закрыть просвет сосуда и даже вызвать его закупорку.
Вместе с тем местное повреждение тканей повышает чувствитель-ность капилляров к различным раздражителям. Нарушение капиллярной функции порой наступает и там, где когда-то было давно забытое повре-ждение, отмечал крупнейший французский хирург Р. Лериш.
Мало того, любое раздражение способно привести к рефлекторно возникающему заболеванию, в основе развития которого лежит поражение капилляров.
Можно с полным правом утверждать, что при каждой микротравме стенок артерий организм пытается закупорить место повреждения и огра-дить его другими защитными средствами, чтобы избежать роковых крово-течений. А такая, образно говоря, «заплатка» из элементов крови на месте даже микроповреждения артерии может дать начало образованию тромба и нарушению кровообращения тканей в зоне разветвления этого сосуда.
Психическая травма.
///////

Поражение артерий нижних конечностей при облитерирующем эндартериите объясняется следующим:
1.) Отморожения и механические травмы бывают чаще на ногах.
2.) Интоксикации любой природы, в том числе никотиновая, безусловно действуют на всю сосудистую систему, но поломка чаще происходит в той ее части, где к органу предъявляется повышенная и постоянная требова-тельность (сердце) или где чаще возникает суммация действия различных вредоносных факторов, где имеются анатомические затруднения для ком-пенсаторного восполнения кровообращения, то есть на ногах.
3.) Возможности развития коллатерального кровообращения на нижней конечности ограничены в связи с бедной околосуставной сетью на уровне коленного и голеностопного суставов.
4.) Местное повышение тонуса артерий характерно именно для ног.
5.) Экспериментальные исследования на животных показали, что при раз-дражении у них механорецепторов желудка и кишечника во всем организ-ме снижался тканевый кровоток, но больше всего на задних конечностях, то есть в наиболее отдаленных от сердца частях тела.
Здесь проявляется биологическая закономерность, заключающаяся в том, что при чрезвычайно вредных влияниях любое стрессорное состоя-ние, сопровождающееся повышенным выбросом в кровь сосудосуживаю-щих веществ, приводит к спазму сосудов отдаленной периферии во имя спасения жизненно важных органов.
//////
Симпатэктомия: удаление в пограничном симпатическом стволе второго и третьего поясничных ганглиев, что приводит к паретическому расширению коллатеральных сосудов и улучшению кровоснабжения ко-нечности. (Смотри рис №9)
Тромбинтимэктомия: удаление тромба, перекрывающего просвет сосуда, пораженного эндартериитом, вместе с патологически разросшейся интимой (внутренней оболочкой артерии). (Смотри рис №10)
Ампутация конечности: эта крайняя мера проводится в тех случа-ях, когда в исходе облитерирующего эндартериита развивается некроз мягких тканей и гангрена конечности, а также больного постоянно мучают нестерпимые боли. В России ежегодно выполняется около 150000 ампута-ций конечностей (Смотри рис №11)

Глава 2 Анализ состояния облитерирующих заболеваний в г. Валуй-ки.
Для выяснения актуальности проблемы развития Облетирующих за-болеваний сосудов нижних конечностей были проведены следующие ис-следования.
Диаграмма №1.

Диаграмма №2.

Диаграмма №3.

С 2012 года по 2014 год наблюдается преимущество возникновения Облетирующего эндартериита у мужчин. Что объясняется наличием у них большего числа факторов риска, особенно сильно влияет неправильный образ жизни (Гиподинамия, вредные привычки, переохлаждение конечно-стей, неправильное и несбалансированное питание).
Диаграмма №4.

Диаграмма №5

Диаграмма №6.

С 2012 года по 2014 год наблюдается преимущество возникновения Облетирующего эндартериита у мужчин. Что объясняется наличием у них большего числа факторов риска, особенно сильно влияет неправильный образ жизни (Гиподинамия, вредные привычки, переохлаждение конечно-стей, неправильное и несбалансированное питание).

Заключение
• Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей– одна из актуальных проблем XXI века. Облитерирующие заболевания со-судов нижних конечностей являются одними из основных причин инвали-дизации населения.
• Для назначения правильного лечения необходима своевремен-ная диагностика, для это нужно проводить всем пациентам с неустанов-ленным диагнозом: Объемную сфигмографию, Ультразвуковую допплеро-графию, реовазографию, рентгеноконтрастное исследование сосудов ниж-них конечностей.
• От своевременно оказанной помощи зависит исход данного за-болевания. Купирование болевого приступа при облитерирующих заболева-ниях сосудов нижних конечностей.
• Блокаторы кальциевых каналов. Действие препаратов направ-лено на снижение кровяного давления. Их также используют для лечения стенокардии
• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Замедля-ют прогрессирование атеросклероза, снижая кровяное давление, и оказы-вают другие положительные эффекты на сердце и артерии. Уменьшают риск повторного инфаркта миокарда
• Эндартерэктомия удаление атеросклеротических наложений из просвета артерии. Другими словами, сосуд очищается от холестериновых бляшек и тромбов. Эндартерэктомия возможна при небольшой протяжён-ности закупорки или сужения артерий. Данная процедура сокращает пре-бывание в стационаре.

Список используемой литературы.
1. А.Т. Лидский. Важнейшие заболевания периферических сосудов. - М.,1958
2. А.В. Бондарчук. Заболевания периферических сосудов. - Л, 1969
3.Облитерирующие заболевания артерий конечностей / А.А.Вишневский, Н.И.Краковский, В.Я.Золотаревский/. - М: Медицина, 19724.Беличенко И.А. "Хирургические аспекты лечения атеросклероза аорты и магистраль-ных артерий”. Актуал. пробл. серд. -сос. забол. Вып. 1. М., 1974, с. 119-124
5. А.Г.Епифанов. Способ профилактики и лечения сосудистых заболеваний бегущим магнитным полем. Информационный листок №16-81 НТД, серия 76,- Рязанский МТЦНТИ, 1981
6. Г.В.Саврасов. Перспективы применения ультразвука при хирургиче-ском лечении атеросклероза. Пробл. инженерной биомедицины. М., 1982, с. 7-23
7. А.С.Батуев, Г.А.Куликов. Введение в физиологию сенсорных систем. – М, 1983
8. А.Г. Епифанов Способ лечения сосудистых заболеваний - М,1984.
10. М.Е. СаргинЛазерная эндоскопическая ангиопластика // Актуал.пробл. серд. - сосуд. хирургии: Тез. Докл. - М., 1986. - с. 62-64
11.Влияние прогрессирования атеросклероза на отдаленные результаты реконструкции аорты и периферических артерий / А. Марцинкявичюс, В. Трипонис, Р. Пикелите, Д. Трипонене // Кардиология. - 1988. - Т.28, №6. - с. 12-16
12.Е.И.ЗайцевХирургия атеросклероза в клинике хирургических болезней №2 (зав. - проф. Л.В. Лебедев) 1-го ЛМИ им. Акад. И.П. Павлова // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1988. - Т.141, №9. - с. 141-143
13.К вопросу об использовании ультразвука при эндартерэктомии / Г.А. Абзианидзе, М.Д. Сычев, И.А. Махлин, Т.С. Лабадзе // Воен.-мед. журн. - 1989 - №10. - с. 49-50
14. Г.Н. Захарова Облитерирующий эндартериит. – Саратов:1992
15. Облитерирующие заболевания артерий конечностей /А.А.Вишневский, Н.И.Краковский, В.Я.Золотаревский/. – М, 199216.Внутренние болезни (под редакцией А.В. Сумарокова). - М.: Медицина, 1993, т1, с. 379-387
17.Л.В.ЛебедевРеконструкция артерий и атеросклероз. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1993. - Т.150, №3-4. - с. 49-51
18.Первый опыт применения ловостатина для коррекции уровня холесте-рина липопротеидов низкой плотности у больных после реконструктивных операций на магистральных артериях. / А.В. Покровский, А.Е. Зотиков, А.М. 19.Олферьев и др. // Кардиология. - 1994. - №2. - с. 127-130
20.Хирургические болезни (под редакцией М.И.Кузина). - М.: Медицина, 1995. - с. 205-211
21.Л.В.Калюжный Физиологические механизмы регуляции болевой чув-ствительности. - М, 2004

Приложение
Объемная сфигмография (рис №1)

Ультразвуковая допплерография (рис №2)

Реовазография(рис №3)

Шунтирование (рис №4)

Эндартерэктомия (рис №5)

Каротидная Эндартерэктомия (рис №6)

Протезирование (рис №7)

Ангиопластика (рис №8)

Симпатэктомия (рис №9)

Тромбинтимэктомия (рис №10)

Ампутация конечности (рис №11)

Цена: 1000 руб

Курсовая работа по предмету "Хирургия"

Заполните форму, чтобы купить данную работу

Вы можете купить готовую студенческую работу . Также Вы можете заказать оригинальную работу "ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ". Данная работа будет написана только для Вас. При написании работы "ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ" Мы выполним все указанные Вами пожелания.
Чтобы заказать работу "ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ", заполните форму заказа. В строке "Комментарий" Вы можете указать свой план работы "ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ". Если Вы не имеете своего плана работы "ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ", напишите объем, срок и другие пожелания и требования.


Категория: Каталог готовых студенческих работ / Курсовая работа
Количество просмотров: 3 303

Остались  вопросы

Ознакомьтесь с основными особенностями нашей деятельности

После заполнения формы Вам на электронную почту придет сообщение с условиями приобретения работы.

Оплатите работу одним из указанных в сообщении способов и проинформируйте нас об этом на email или телефон.

После получения вашего сообщения об оплате, мы вышлем вам на почту ссылку для скачивания работы.

Если вы не получили сообщение, проверьте папку "Спам", а также правильность указания своего email.

Если email был указан вами не правильно, заполните повторно форму заказа работы.

Если у вашего email нестандартное доменное имя, заполните форму, используя другой email.

В любом случае вы можете связаться с нами по одному из контактов и сообщить о возникшей проблеме.

Мы давно осуществляем свою деятельность, наши реквизиты доступны, обман не выгоден нам.

Если мы не сможем выслать вам работу в течение суток, вернем деньги на указанные вами реквизиты.

Вы можете не оплачивать работу, пока не уточните у нас возможность получения ее в срок.

Обязательно убедитесь, что автор работы "admin" (указано в описании работы).

При заполнении формы выберите метод оплаты "Оплатить на сайте с помощью вашей карты (Вебмани, Я.Д.,…)".

Пройдите процедуру оплаты на стороне выбранной платежной системы, следуя инструкциям.

Скачайте файл по ссылке, которая после оплаты придет на ваш электронный адрес.

Перед тем, как выслать вам работу, мы проверяем ее на соответствие указанным на сайте данным

За качество содержания, оригинальность работы мы не отвечаем. Предварительно вы можете запросить выдержки из работы и оценить ее.

Мы отвечаем за качество работ автора "admin". Но это не значит, что они должны соответствовать вашим индивидуальным требованиям.

Ответы Nice-Diplom